新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給について（国民健康保険・後期高齢者医療保険）

蕨市では、新型コロナウイルス感染症の拡大を受け、国民健康保険被保険者及び後期高齢者医療保険被保険者の方の感染又は感染が疑われる場合に、仕事を欠勤することを余儀なくされ、給与等の全部または一部の支払いを受けることができなくなった場合、傷病手当金を支給します。
※申請期限は労務不能であった日の翌日から2年間です。

1．支給対象者（下記すべての条件を満たす方）

• 蕨市国民健康保険または後期高齢者医療保険に加入していること
• お勤め先から給与等の支払いを受けていること
• 新型コロナウイルス感染症に感染又は発熱等の症状があり感染が疑われ、その療養のため労務に服することができず、給与等の全部または一部の支払いを受けることができないこと
• 労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間のうち、就労を予定していた日があること(コロナウィルス感染症の後遺症により休業していた期間は含まない)

2．支給対象となる日数

就労できなくなった日から起算して4日以降に就労ができない日数

3．支給額の計算

1日当たりの支給額※　×　支給対象となる日＝傷病手当金の支給総額

※1日当たりの支給額＝直近の継続した3カ月間の給与収入の合計額÷直近の継続した3か月間の就労日数×2/3

4．対象期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日の間で新型コロナウイルス感染症に感染し、労務に服することができない期間（ただし、入院が継続する場合等は最長1年6カ月まで）

5-1．申請方法（国民健康保険に加入されている方）

※後期高齢者医療保険に加入されている方は、5-2．をご覧ください

以下の1から4の申請書をご記入のうえ、1から7を医療保険課へ郵送してください。（窓口来庁によるお手続きも可能ですが、感染拡大防止のため、郵送による申請にご協力をお願いいたします。）

郵送先

蕨市役所医療保険課医療費給付係

〒335-8501 埼玉県蕨市中央5丁目14番15号

問い合わせ

電話：048-433-7736

申請に必要な書類等一覧

1. 附則様式第1号（1）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
2. 附則様式第1号（2）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
3. 附則様式第1号（3）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
   →お勤め先に作成を依頼してください。
4. 附則様式第1号（4）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
   医療機関を受診していない場合は提出不要です。
   →令和4年8月9日以降の申請については、医療機関を受診した場合も、感染急拡大への対応のため、当面の間、臨時的取扱いとして提出不要です。ただし、その場合「2、附則様式第1号（2）国民健康保険傷病手当金申請書（被保険者記入用）」の事業主記入欄に事業主からの証明が必要です。
5. 世帯主及び被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、国民健康保険被保険者証、国民健康保険資格確認書等）の写し
   →窓口に来庁される方は、原本をお持ちください。
6. 振り込み先口座がわかるもの（預金通帳やキャッシュカード等）の写し
   →窓口に来庁される方は、原本をお持ちください。

※御準備の難しい書類等がございましたら、医療保険課まで御相談ください。

申請書類1～4

• 1．附則様式第1号（1）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 292.6KB）
• 2．附則様式第1号（2）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 309.0KB）
• 3．附則様式第1号（3）（附則第1条第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 353.4KB）
• 4．附則様式第1号（4）（附則第6項関係）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 106.0KB）
• 1.～4．国民健康保険傷病手当金支給申請書　記入例　【附則様式第1号（1）～（4）】 （PDF 338.9KB）

5-2．申請方法（後期高齢者医療保険に加入されている方）

※国民健康保険に加入されている方は、5-1．をご覧ください

以下の1から4の申請書をご記入のうえ、1から7を医療保険課へ郵送してください。（窓口来庁によるお手続きも可能ですが、感染拡大防止のため、郵送による申請にご協力をお願いいたします。）

郵送先

蕨市役所医療保険課長寿医療係

〒335-8501 埼玉県蕨市中央5丁目14番15号

問い合わせ

電話：048-433-7503

申請に必要な書類等一覧

1. 様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書1（被保記入用（1））
2. 様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書2（被保記入用（2））
3. 様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書3（事業主記入用）
   →お勤め先に作成を依頼してください。
4. 様式66号の3　後期高齢者医療傷病手当金支給申請医療機関受診等証明書
   医療機関を受診していない場合は提出不要です。
   →令和4年8月9日以降の申請については、医療機関を受診した場合も、感染急拡大への対応のため、当面の間、臨時的取扱いとして提出不要です。ただし、その場合、「2．様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書2（被保記入用（2））」の事業主記入欄に事業主からの証明が必要です。
5. 被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療資格確認書等）の写し
   →窓口に来庁される方は、原本をお持ちください。
6. 被保険者以外の方が受領する場合、その方の本人確認書類の写し
   →窓口に来庁される方は、原本をお持ちください。
7. 振り込み先口座がわかるもの（預金通帳やキャッシュカード等）の写し
   →窓口に来庁される方は、原本をお持ちください。

※御準備の難しい書類等がございましたら、医療保険課まで御相談ください。

申請書類1～4

• 1．様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書1（被保険者記入用（1）） （PDF 253.3KB）
• 2．様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書2（被保険者記入用（2）） （PDF 279.2KB）
• 3．様式66号の2　後期高齢者医療傷病手当金支給申請書3（事業主記入用） （PDF 285.1KB）
• 4．様式66号の3　後期高齢者医療傷病手当金支給申請医療機関受診等証明書 （PDF 243.8KB）