高額療養費・高額介護合算療養費

ページ番号1001266  更新日 令和1年11月23日

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高額療養費

同じ診療月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、申請して認められると超えた分が払い戻される制度のことです。

自己負担限度額

自己負担限度額は、世帯の所得や年齢によって異なります。

70歳未満の方

平成27年1月診療分以降
所得区分 診療月ごとの自己負担限度額
12か月間で3回目まで
診療月ごとの自己負担限度額
4回目以降
住民税課税世帯

旧ただし書所得*1

901万円超

252,600円+

(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

住民税課税世帯

旧ただし書所得*1

600万円超~901万円以下

167,400円+

(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

住民税課税世帯

旧ただし書所得*1

210万円超~600万円以下

80,100円+

(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

住民税課税世帯

旧ただし書所得*1

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯 *2

35,400円

24,600円

*1 前年(1~7月は前々年)の総所得金額及び山林所得金額等の合計額から基礎控除33万円を差し引いた額。
*2 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税の世帯の方。
※住民税の申告をされていない方は、所得に関わらず旧ただし書所得901万円超の区分扱いになります。確定申告をされた方は、住民税の申告の必要はありません。

70歳以上の方

(平成30年7月診療分まで)
所得区分 外来の場合(個人ごとに計算) の診療月ごとの自己負担限度額 入院と外来があった場合(世帯単位で計算)の診療月ごとの自己負担限度額
現役並み所得者 *1

57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [44,400円]*4

一般

14,000円

(8月~翌年7月までの年間上限額144,000円)

57,600円 [44,400円] *4

低所得者2 *2

8,000円

24,600円

低所得者1 *3

8,000円

15,000円

(平成30年8月診療分から)
所得区分 外来の場合(個人ごとに計算) の診療月ごとの自己負担限度額 入院と外来があった場合(世帯単位で計算)の診療月ごとの自己負担限度額
現役並み所得者3 *5

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

[140,100円] *4

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

[140,100円] *4

現役並み所得者2 *6

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

[93,000円] *4

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

[93,000円] *4

現役並み所得者1 *7

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

[44,400円] *4

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

[44,400円] *4

一般

18,000円(8月~翌年7月までの年間上限額144,000円)

57,600円 [44,400円] *4

低所得者2 *2

8,000円

24,600円

低所得者1 *3

8,000円

15,000円

*1 同一世帯に本年度(4~7月は前年度)の住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
*2 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方で、低所得者1以外の方。
*3 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得(年金の所得は控除額を80万円として計算)が0円となる方。
*4 過去12か月間で4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額です。
*5 同一世帯に本年度(4~7月は前年度)の住民税課税所得が690万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
*6 同一世帯に本年度(4~7月は前年度)の住民税課税所得が380万円以上690万円未満の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
*7 同一世帯に本年度(4~7月は前年度)の住民税課税所得が145万円以上380万円未満の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
※所得区分についての詳細は次のページをご覧ください。

75歳到達月の自己負担限度額

75歳の誕生日を迎えると、健康保険は、自動的に国民健康保険から後期高齢者医療に切り替わるため、75歳の誕生日の属する月(75歳到達月)の高額療養費は、国民健康保険と後期高齢者医療の2つの制度からそれぞれ算定されることになります。
そのため、通常月と比べて負担が増えることのないように、75歳到達月の自己負担限度額は、通常の2分の1の額で計算されます。

勤め先の都合で離職した場合の高額療養費の所得区分判定

勤め先の都合で離職した場合については、高額療養費等の所得区分判定において前年(療養の属する月が1~7月までは前々年)の給与所得を100分の30とみなして行います。
次のページのその他をご覧ください。

申請方法

蕨市では、医療機関から提出された診療報酬明細書(以下、レセプト)に基づき、高額療養費に該当する方には、申請書をお送りしております。申請書がお手元に届くのは、診療を受けられた月から早くて3か月後の中旬になります。
※高額療養費は、医療機関に一部負担金を支払っていない時点では申請できません。医療機関への支払いが完了した後に申請してください。
※申請書を受け取った翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。

申請に必要なもの(詳細については、市役所からの通知をご覧ください。)

  1. 市役所から送られてきた通知と申請書
  2. 蕨市国民健康保険被保険者証
  3. 国保被保険者証以外の本人確認ができるもの(運転免許証、介護保険被保険者証など)
  4. 世帯主及び対象者の個人番号【マイナンバー】を確認できるもの(通知カードなど)
  5. 印かん
  6. 振込先のわかるもの(世帯主名義)

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の両方を利用している世帯で、医療保険・介護保険の一部負担額の合計が、年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の限度額を超えた場合は、申請して認められると超えた分が払い戻される制度です。
該当者には、国民健康保険から高額介護合算療養費として支給され、介護保険から高額医療合算介護サービス費等として支給されます。
※介護保険のサービスを利用していない世帯は、制度の対象とはなりません。

限度額(合算算定基準額)

限度額は世帯の所得や年齢によって異なり、各年7月31日現在で、高額療養費の所得区分と同様の方法で判定します。
期間:毎年8月1日~翌年7月31日/12ヶ月間

70歳未満の方

(平成27年8月~)
所得区分 自己負担限度額(年額)
旧ただし書所得* 901万円超 2,120,000円
旧ただし書所得* 600万円超~901万円以下 1,410,000円
旧ただし書所得* 210万円超~600万円以下 670,000円
旧ただし書所得* 210万円以下 600,000円
住民税非課税 340,000円

* 前年(1~7月は前々年)の総所得金額及び山林所得金額等の合計額から基礎控除33万円を差し引いた額。

70歳以上の方

(平成30年7月まで)
所得区分 自己負担限度額(年額)
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
低所得者2 310,000円
低所得者1 190,000円
(平成30年8月から)
所得区分 自己負担限度額(年額)
現役並み所得者3 2,120,000円
現役並み所得者2 1,410,000円
現役並み所得者1 670,000円
一般 560,000円
低所得者2 310,000円
低所得者1 190,000円

※申請先は、毎年7月31日現在に加入している医療保険です。
※蕨市国保または後期高齢者医療加入者で該当される方には、毎年1月以降に通知でお知らせしますので、通知が届いた方は、窓口で申請手続きをしてください。
※申請書を受け取った翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。
※ただし、対象期間内に、会社等の医療保険から移られたり、他市から転入された方等は、以前に加入していた保険での自己負担額が蕨市では把握できないために、お知らせの通知が届かない場合があります。そのような場合、蕨市に申請することで支給が受けられる場合があります。
※また、蕨市国保または後期高齢者医療以外の医療保険加入者は、介護保険室で介護保険自己負担額証明書の交付を受けて、各医療保険に申請することになります。詳しくは、加入している医療保険にお問い合わせください。

申請に必要なもの(詳細については、市役所からの通知をご覧ください。)

  1. 市役所から送られてきた通知と申請書
  2. 国民健康保険被保険者証
  3. 介護保険被保険者証
  4. 世帯主及び対象者の個人番号【マイナンバー】を確認できるもの(通知カードなど)
  5. 印かん
  6. 振込先のわかるもの(世帯主名義)

高額療養費(外来年間合算)

70歳以上の方の高額療養費の上限額を見直したことに伴い、年間を通して長期の外来療養を受けている方の負担を軽減する制度です。 外来療養の自己負担額の年間合計が、144,000円を超えた場合、その超えた金額が申請により支給されます。

支給対象者

次の両方の条件に該当する人です。

  • 「基準日」(毎年7月31日)において、高額療養費の所得区分が「一般」または「低所得」に該当する70歳以上の方
  • 「計算期間」(前年8月1日から7月31日まで)における外来療養の自己負担額(※)の合計が、144,000円を超えた方

※医療保険の高額療養費の計算対象となるものが対象です。ただし、この自己負担額に対して、高額療養費が発生している場合は、該当した月ごとに、その額を控除してもなお残る自己負担額が対象となります。

申請方法

該当する方には通知をお送りします。通知が届いた方は、窓口で申請手続きをしてください。
※申請先は、毎年7月31日現在に加入している医療保険です。
※申請書を受け取った翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。
※ただし、対象期間内に、会社等の医療保険から移られたり、他市から転入された方等は、以前に加入していた保険での自己負担額が蕨市では把握できないために、お知らせの通知が届かない場合があります。そのような場合、蕨市に申請することで支給が受けられる場合があります。

申請に必要なもの(詳細については、市役所からの通知をご覧ください。)

  1. 市役所から送られてきた通知と申請書
  2. 蕨市国民健康保険被保険者証
  3. 国保被保険者証以外の本人確認ができるもの(運転免許証、介護保険被保険者証など)
  4. 世帯主及び対象者の個人番号【マイナンバー】を確認できるもの(通知カードなど)
  5. 印かん
  6. 振込先のわかるもの (世帯主名義)
  7. 自己負担額証明書(計算期間中に他の医療保険に加入されていた場合のみ)
    ※自己負担額証明書について
    • 計算期間内に、他の医療保険(他市町村の国民健康保険を含む)から蕨市の国民健康保険に移った場合
      以前に加入されていた医療保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、蕨市役所に申請をしてください。
    • 計算期間内に、蕨市の国民健康保険から他の医療保険に移った場合
      蕨市役所に申請をしていただくと、自己負担額証明書を交付します。それを添えて、7月31日時点で加入されている医療保険に申請してください。

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このページに関するお問い合わせ

市民生活部医療保険課医療費給付係
〒335-8501 埼玉県蕨市中央5丁目14番15号
電話:048-433-7736
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