地域密着型サービス事業の指定・加算等について

1　各申請手続きごとの提出期限について

各申請手続きごとの提出期限は下表のとおりとなります。事業者の指定は事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。
（例：「地域密着型通所介護」と「総合事業　通所」の両方で変更がある場合は、それぞれで申請書類の提出が必要となります。）

申請種別	窓口への提出期限
新規指定申請	前々月の末日までに届出（末日が土・日・祝日の場合はその前日） 　例：12月1日が指定希望日の場合、10月31日が提出〆切） ※必ず事前にご相談ください 手続きに時間がかかりますので、余裕を持った手続きをお願いいたします
指定後の変更届	変更後、10日以内に届出 下記の「3　変更届について」をご確認ください ※平成30年10月付の介護保険施行規則の改正により提出が必要な書類を一部変更
算定に係る体制等	加算算定開始月の前月15日までに届出 ※介護職員処遇改善加算は提出期限が異なります。ご注意ください
事業所の廃止・休止	廃止・休止予定日の1ヶ月前までに届出
指定更新申請	指定有効期間により異なります 下記の「お問い合わせ専用フォーム」よりお問い合わせください

2　指定申請に係る提出書類一覧(新規・更新)

新規申請

各サービス種別ごとの指定申請に係る提出書類については事前相談もかねて下記の「お問い合わせ専用フォーム」よりお問い合わせください
※新規に事業所の開設をされる場合は、介護サービス情報公開システムへの登録が必要です。
埼玉県HP「介護サービス情報の公表」を確認し、必要書類を指定申請時に併せてご提出ください。

• 埼玉県HP「介護サービス情報の公表」（外部リンク）

更新申請

対象事業所には指定更新のおおむね3ヶ月前程度にご連絡いたします。

更新を希望される場合は、下記の更新申請書と添付書類をご提出ください。

• 更新申請書 （Word 46.0KB）
• 添付書類一覧 （Excel 50.0KB）

3　変更届について

変更届には変更内容が分かる書類の添付が必要となります。変更内容により添付書類は異なります。
下記の変更届に係る添付書類一覧を参考に適宜添付してください。
 

届出書

• 変更届出書（地域密着） （Word 41.5KB）

添付書類一覧

• 添付書類一覧（地域密着） （Excel 24.4KB）

添付資料（付表）

• 付表2-1 （Excel 21.4KB）
  （介護予防）認知症対応型通所介護：単独型・併設型
• 付表3 （Excel 26.4KB）
  （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 付表4 （Excel 19.9KB）
  （介護予防）認知症対応型共同生活介護
• 付表7 （Excel 18.7KB）
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 付表9 （Excel 16.9KB）
  地域密着型通所介護

添付資料（参考様式）

• 参考様式1 （Excel 136.9KB）
  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  （国の示したサービスごとの様式例で可）
• 参考様式2 （Excel 16.5KB）
  管理者の経歴書
• 参考様式3 （Excel 11.9KB）
  事業所の平面図
• 参考様式4 （Excel 10.7KB）
  設備・備品等一覧表
• 参考様式5 （Excel 11.0KB）
  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 参考様式6 （Excel 21.0KB）
  誓約書
• 参考様式7 （Excel 10.7KB）
  当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表

※「参考様式」はこの様式を使用せず、任用様式で作成いただいても構いません。
ただし、参考様式6に関してはこの様式を使用してください。

4　算定に係る体制等に関する届出書等について

新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、届出が必要となります。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.3KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月報酬改定対応版） （Excel 390.5KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月報酬改定対応版） （Excel 338.5KB）

を提出のうえ、加算に係る添付書類を適宜添付してください。

加算算定に係る添付書類一覧

※準備中

加算算定に係る別紙様式

 

• 別紙様式 （Excel 1.1MB）
  シートごとに分かれております

加算算定に係る参考様式

 

• 加算参考様式1 （Excel 27.5KB）
  認知症専門ケア加算算定表
• 加算参考様式1-2 （Excel 22.0KB）
  認知症加算算定表
• 加算参考様式2 （Excel 26.5KB）
  夜勤職員配置加算算定表
• 加算参考様式3-1 （Excel 50.5KB）
  介護福祉士の割合
• 加算参考様式3-2 （Excel 45.0KB）
  看護・介護職員の常勤の割合
• 加算参考様式3-3 （Excel 47.5KB）
  勤続年数7年以上の割合
• 加算参考様式4 （Excel 28.0KB）
  中重度者ケア体制加算算定表
• 加算参考様式5 （Excel 21.1KB）
  利用延人員数計算シート
• 加算参考様式5-2 （Excel 26.9KB）
  感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式

5　廃止・休止の届出について

事業を廃止・休止する場合は下記の届出を事業廃止（休止）予定の1ヶ月前に提出ください。

• 廃止・休止・再開届出書（地域密着） （Word 17.1KB）

事業を廃止する場合、利用者の移行先がわかる「（蕨市被保険者に関わる）利用者・入所者名簿」（任意様式）を提出ください。
また、市外で蕨市の指定を受けている地域密着型サービス事業所につきましては、同一事業所において蕨市の被保険者の利用がなくなりましたら、廃止届を提出ください。

6　蕨市外の地域密着型サービス事業所の利用について

地域密着型サービスは、原則として利用者のお住まいの市町村内の事業所を利用していただきます。しかし、やむを得ない事情等により他市町村の事業所の利用を検討している場合で、他市協議での同意が得られた場合は、一部他市町村の事業所を利用できる場合もあります。その際は下記の様式を参考の上、理由書を提出していただきます。
※提出前に事前にお問い合わせください 。

• 市外・地域密着型サービス事業所を希望する理由書 （Word 14.7KB）

（上記は参考様式のため、任意様式での作成可）

7　宿泊を実施する地域密着型通所介護事業所等について

宿泊を実施する地域密着型通所介護事業所等につきましては、下記の指針に沿って、「届出書」の提出をお願いいたします。

• 蕨市における指定地域密着型通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する指針 （Word 45.6KB）

8　押印の省略等および申請方法について

新型コロナウイルス感染症のまん延防止および介護保険事業所の文書負担軽減を考慮し下記の対応としております。

1、押印については、原則不要。

2、添付書類への原本証明は原則不要。

3、更新申請および変更届の提出については、原則、郵送・PDF化しメールでの申請のいずれも可（ただし、持参も可）。

4、人員配置に関する資格証明等については、人員配置基準に該当する資格証明のみで可。また、原本証明は不要

（例：地域密着型通所介護の場合、介護職員に係る資格証明は不要、機能訓練指導員は必要など）