介護予防・日常生活支援総合事業の指定・加算等について

1　各申請手続きごとの提出期限について

各申請手続きごとの提出期限は下表のとおりとなります。事業者の指定は事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。
（例：「地域密着型通所介護」と「総合事業　通所（通所型サービス）」の両方で変更がある場合は、それぞれで申請書類の提出が必要となります。）

各申請手続きごとの提出期限

申請種別	窓口への提出期限
新規指定申請	前月の10日までに届出 ※訪問介護・（地域密着型）通所介護のいずれかの指定（県および市の指定含む）を受けずに「総合事業のみ」の指定を受ける場合は必ず事前にご相談ください
指定後の変更届	変更後、10日以内に届出 下記の「3　変更届について」をご確認ください
算定に係る体制等	加算算定開始月の前月15日までに届出 ※介護職員処遇改善加算は提出期限が異なります。ご注意ください
事業所の廃止・休止	廃止・休止予定日の1ヶ月前までに届出
指定更新申請	指定有効期間により異なります 下記の「お問い合わせ専用フォーム」よりお問い合わせください

2　指定申請に係る提出書類一覧(新規・更新)

新規申請

指定申請に係る提出書類については下記を参照のうえご提出ください。
 

訪問型サービス（県または市から訪問介護の指定を受けている場合）

申請書及び添付書類	備考
指定申請書
付表第三号（一）	訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
誓約書	参考様式10
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
（必要に応じて）加算の添付書類	加算を算定する場合に必要な添付書類

 

通所型サービス（県または市から（地域密着型）通所介護の指定を受けている場合）

申請書及び添付書類	備考
指定申請書
付表第三号（二）	通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
誓約書	参考様式10
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
（必要に応じて）加算の添付書類	加算を算定する場合に必要な添付書類

 

更新申請

指定更新に係る提出書類については下記を参照のうえご提出ください。

対象事業所には指定更新のおおむね3ヶ月前程度に通知を予定しております。

 

訪問型サービス

申請書及び添付書類	備考
指定更新申請書
付表第三号（一）	訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
誓約書	参考様式10
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
（必要に応じて）加算の添付書類	加算を算定する場合に必要な添付書類

 

通所型サービス

申請書及び添付書類	備考
指定申請書
付表第三号（二）	通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
誓約書	参考様式10
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
（必要に応じて）加算の添付書類	加算を算定する場合に必要な添付書類

 

3　変更届について

変更届には変更内容が分かる書類の添付が必要となります。
下記の「変更届　添付書類一覧」を参考に適宜添付してください。

届出書

• 変更届出書 （Excel 22.1KB）
• 変更届　添付書類一覧 （Excel 19.4KB）

4　算定に係る体制等に関する届出書等について

新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、届出が必要となります。

「届出」は事業所から市に対する報告であるため、届出内容を市が精査するものではありません。届出前に事業所の体制が要件に適しているか十分にご確認のうえ、ご提出ください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出書 （Excel 24.3KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （令和6年4月対応版） （Excel 78.0KB）
  　※処遇改善加算等が分かれています
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （令和6年6月対応版） （Excel 66.0KB）
  　※処遇改善加算等が一本化されています

令和6年度介護報酬改定関係は下記リンク参照

• 令和6年度介護報酬改定

加算算定に係る添付書類一覧

訪問型サービス

ナンバー	加算名称	添付書類
1	高齢者虐待防止措置実施の有無	なし
2	同一建物減算	(別紙10)訪問介護、訪問型サー ビスにおける同一建物減算に係る計算書
3	口腔連携強化加算	(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書
4	介護職員の処遇に関する加算	下記リンク「介護職員処遇改善加算等について」参照
5	LIFEの登録	なし

通所型サービス

ナンバー	加算名称	添付書類
1	職員の欠員による減算の状況	なし
2	高齢者虐待防止措置実施の有無	なし
3	業務継続計画策定の有無	なし
4	若年性認知症利用者受入加算	なし
5	生活機能向上グループ活動加算	なし
6	栄養アセスメント・栄養改善体制	なし
7	口腔機能向上加算	なし
8	一体的サービス提供加算	なし
9	サービス提供体制強化加算	（地域密着型）通所介護と同様
10	生活機能向上連携加算	なし
11	科学的介護推進体制加算	なし
12	介護職員の処遇に関する加算	下記リンク「介護職員処遇改善加算等について」を参照

• 介護職員処遇改善加算等について
• 加算算定に係る別紙様式 （Excel 1.1MB）
  シートごとに分かれております　※令和6年度介護報酬改定対応準備中

5　廃止・休止の届出について

事業を廃止・休止する場合は下記の届出を事業廃止（休止）予定の1ヶ月前に提出ください。

• 廃止・休止届出書 （Excel 43.4KB）
• 再開届出書 （Excel 20.2KB）

事業を廃止する場合、利用者の移行先がわかる「（蕨市被保険者に関わる）利用者・入所者名簿」（任意様式）を提出ください。

書類一覧（新規指定・更新）

• 新規申請書 （Excel 32.8KB）
• 付表第三号（一）　訪問型サービス （Excel 29.0KB）
• 付表第三号（二）　通所型サービス （Excel 46.0KB）
• 誓約書 （Excel 13.0KB）
• 指定更新申請書 （Excel 28.8KB）