各種申請書様式一覧

介護保険被保険者証(介護保険証)の再交付に必要な書類

• 介護保険被保険者証(再交付)申請書 （PDF 156.0KB）
• 委任状 （PDF 68.2KB）

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• 介護保険証

要介護・要支援認定の申請、要介護認定・要支援認定区分変更申請に必要な書類

• 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書 （Excel 24.0KB）

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• 認定申請からサービス利用までの流れ

要介護認定・要支援認定区分変更申請をされる方へ

• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （Excel 22.3KB）

「要介護認定」または「要支援認定」を現在受けている人で、状態が認定時から著しく変化した時に、その認定区分を変更する時に使う様式です。
申請を受理した後、認定調査を行い、また、主治医に意見書を書いてもらいます。その結果に基づいて区分の変更が必要かどうか審査会が判定をします。
（申請前に区分変更申請が必要な状態かご相談も受け付けます。健康長寿課介護保険係　認定担当　電話：048-433-7835）
申請時に必要なものは介護保険被保険者証、2号被保険者はそれ以外に医療保険の被保険者証も必要になります。

認定調査票等の写しを申請する時に必要な書類

• 介護保険要介護認定等情報提供申出書 （PDF 118.2KB）

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• 認定調査票等の写しが欲しいとき

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）するときに必要な書類

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 112.2KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用） （PDF 129.8KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 124.9KB）

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• 認定申請からサービス利用までの流れ

福祉用具購入費の支給を受けるために必要な書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Word 45.5KB）

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• 介護保険で利用できるサービス

住宅改修費の支給を受けるために必要な書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 47.0KB）

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• 介護保険で利用できるサービス

福祉用具購入費及び、住宅改修費の受領委任払を利用するために必要な書類

• 蕨市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費等受領委任払承認申請書 （Word 40.5KB）

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• 介護保険で利用できるサービス

介護保険施設の食費や居住費の軽減を受けるために必要な書類

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 271.0KB）

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• 介護保険負担限度額認定の申請受付（更新）について