ケアマネジャー向け様式

要介護認定等の情報提供について

居宅サービス計画作成のために必要な場合、ケアマネジャーの申請により要介護認定等の情報提供（※1）をします。
※1：主治医意見書・認定調査票
以下の手続きが必要になります。

1. 居宅サービス計画作成依頼届出書が出されている。
2. 被保険者の情報提供に関する同意がある。
   （要介護・支援認定申請書の情報提供同意確認欄の項目に本人氏名の記載があるか）
3. 主治医が情報提供に同意している。
   （主治医意見書の時のみ必要。同意の有無は意見書に記載があります。情報提供時に市で確認）
4. 蕨市介護保険要認定等情報提供申出書（事業者用）の申請者の本人と所属の確認ができる（※2）。

※2：次のものを各一つずつ持参してください。

• 本人確認・・・介護支援専門員証、運転免許証、それらに準ずる身分証明書
• 所属確認・・・職員証、市で発行した調査員証、それらに準ずる証明書

短期入所サービスの利用が認定有効期間のおおむね半数を超える場合

短期入所生活（療養）介護サービスは、利用者の自立した日常生活の維持のために利用されるものであるとの観点から、ケアマネジャーは、居宅サービス計画の作成にあたって、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、（短期入所生活（療養）介護サービスの利用日数が）要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならないとされています。

この場合における、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合とは、次のようなものがあげられます。

1. 被保険者が認知症であり、同居している家族等の介護が困難な場合
2. 被保険者が独居で、在宅生活が困難であると判断される場合
3. 同居家族が高齢・疾病である等により十分な介護を受けられない場合
4. その他、やむを得ない理由により、居宅において十分な介護を受けることができない場合

蕨市では、短期入所生活（療養）介護サービスの利用日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超える請求があった場合、点検をすることとしているので、該当する場合、事前に書面によるご連絡をお願いします。
次の添付ファイルをご活用ください。

• 短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書（参考様式） （Word 15.8KB）