医療関係者の皆様へ（地域医療連携）

地域医療連携担当ご利用案内

当病院の地域医療連携担当は、皆さまとの医療連携がより簡潔、迅速、かつ正確に、そして患者様へのより良い医療の提供を目指しております。ご紹介患者様の入院・診察の方法は下記の様になっております。

1.　申込

• 緊急の入院や診察を希望される場合は、直接電話にてお問い合わせ下さい。担当医師におつなぎします。
• 急を要しない場合（後日入院・診察でも可）は、ファクスにて診療情報提供書を送付してください。専任の担当者が調整いたします。

2.　受付

• 緊急のケースについては、担当医師が調整後、回答いたします。
• 急を要しないケースについては、連携担当にて調整後、状況をファクス又は電話連絡いたします。
• 患者様に、診療情報提供書をお渡しください。

3.　患者様受診の流れ

• 診療情報提供書・保険証・医療費給付受給者証・診察券（当病院受診歴のある方のみ）をご持参いただき、時間までに1階総合受付にお越し下さるようお伝えください。診療科へご案内いたします。
• 紹介患者様は当病院での診察（入院）・検査・治療が終わり、症状が安定しましたらご紹介元での受診をおすすめいたします。

4.　ご報告

ご紹介頂きました患者様につきましてのご報告は、次の方法でいたします。

• 来院のご報告をいたします。
• 受診結果（ファクスまたは郵送）をお送りします。

• 地域医療連携担当ご利用フローチャート （PDF 88.6KB）

検査予約等について

当院では地域の先生方に医療資源を活用していただくため、下記の予約を承っております。

CT・MRI撮影・胃透視

担当科

放射線科

書式等

• CT及びMRI検査予約のご案内 （Word 29.5KB）
• CT診療情報提供書 （Word 44.5KB）
• CT検査を受ける患者様へ （Word 46.0KB）
• CT検査造影剤に関する説明と同意書 （Word 71.0KB）
• MRI診療情報提供書 （Word 62.0KB）
• MRI検査を受ける患者様へ （Word 53.5KB）
• MRI検査造影剤に関する説明と同意書 （Word 58.5KB）

上・下内視鏡検査

担当科

内科

書式等

• 内視鏡検査のご案内 （Word 33.5KB）
• 胃内視検査を受けられる方へ （Word 18.7KB）
• 大腸内視鏡検査を受けられる方へ （Excel 17.1KB）
• 食事について(CF) （PDF 69.8KB）
• 新型コロナウイルス感染症　内視鏡検査前症状日誌 （Excel 17.7KB）
• 内視鏡問診票 （Word 16.7KB）

エコー

担当科

臨床検査科

書式等

• 超音波検査のご案内 （Word 31.5KB）

栄養指導

担当科

栄養科

書式等

• 外注栄養指導のご案内 （Word 35.5KB）
• 栄養指導申込書兼診療情報提供書 （Excel 74.0KB）
• 栄養指導予約票 （Word 39.0KB）
• 栄養指導一覧 （Excel 48.0KB）

予約の詳細につきましては 電話：048-432-2277（地域医療連携室）までお問い合わせください。

お問い合わせ先

蕨市立病院：地域医療連携担当
蕨市立病院事務局内
電話：048-432-2277（代表）
ファクス：048-431-6002

受付：月曜から金曜（祝祭日を除く）
午前9時から午後4時まで