医療安全等の情報

（1）厚生労働省が公表した「B型肝炎・C型肝炎ウィルス検査受診の呼びかけ（血液凝固因子製剤納入先医療機関名等の公表について）」に関する蕨市立病院にかかる内容は次のとおりです。

埼玉県NO11-36
施設名（蕨市立病院の名称、所在地、連絡先）の他カルテ等の状況（注）

• カルテ：平成15年1月から（最終来院年より5年以上経過カルテのみ廃棄）
• 手術記録：平成15年1月から（カルテに貼付）
• 製剤使用簿：平成15年4月から（血液製剤管理簿は平成9年9月から）
• 処方箋：平成15年1月から
• 輸液箋・注射指示箋：平成15年1月から（注射指示箋：カルテに貼付）
• その他の書類：平成15年1月から（分娩記録：カルテに貼付）

コメント

血友病患者に投与した事実はありますが、当時の各種書類が存在しないため、血友病以外の患者に投与したかどうかは確認できません。

（注）診療録（カルテ）、診療に関する諸記録の保存に関しては、医師法・医療法に定められています。

（2）蕨市立病院における血糖値測定のための微量採血穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの）使用状況について

標記に関する経過等

• 平成18年3月3日（金曜日）厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「採血用穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの）の取扱いについて」（各都道府県衛生主管部（局）長あて通知）
• 平成18年3月7日（火曜日）通知を認識。平成18年3月8日以降は複数人に使用禁止
• 平成18年4月1日（土曜日）からディスポーザブルタイプ（使い捨て）の器具「ジェントレット」を使用

上記通知以前の使用状況について

国、県で「針を交換していたが器具を複数人に使用していた施設」として平成20年7月に他の施設とともに公表されました。
公表の内容及びその詳細については次のとおりです。

• 施設名（蕨市立病院の名称、連絡先、所在地）
• 使用状況
  • 器具名：マルチランセット2、マルチランセットS
  • 使用時期：不明から平成18年3月7日
• 所管保健所（埼玉県南部保健所）

備考

• 汚染が認められた場合にはキャップ部分をアルコール綿で消毒
• 添付文書の内容について「複数人への使用禁止」が不明確だった。
• 使用していたのは事実であるが、その器具名及び期間は不明（納品記録は平成15年4月以降は保存、使用は平成18年3月7日まで）

この件に対する見解

（1）厚生労働省調査結果の中に「微量採血用穿刺器具の取扱いに関する見解」（平成20年7月18日：日本感染症学会、日本化学療法学会、日本環境感染学会、日本臨床微生物学会）が示されております。英国においてB型肝炎の感染が疑われる例が報告されていますが、わが国では感染事例は報告されておらず、感染の可能性はきわめて低いものと考えております。