早期不妊治療費助成事業
令和4年度以降に保険適用で生殖補助医療(体外受精、顕微授精)及び精巣内精子採取術を含む男性不妊治療を受けた方の申請について
対象者
- 対象となる初回不妊治療開始時の妻の年齢が35歳未満のご夫婦(事実婚関係にある方を含む。以下同様。)
- 保険適用なしで助成対象の不妊治療を受けたことがなく、令和4年4月1日以降に、保険適用にて助成対象の不妊治療を初めて受けたご夫婦
- 夫婦の双方、または一方が蕨市内に住民登録のある方
- 他の自治体で、同様の助成金等(令和3年度までの保険適用なしでの治療費の助成含む)の交付を受けていないご夫婦
対象の不妊治療
以下(1)及び(2)の保険診療による治療であること。
(1)生殖補助医療である、「体外受精」または、「顕微授精」
(2)「精巣内精子採取術」を含む男性不妊治療
助成金額及び補助回数
保険適用のみで受けた治療費の自己負担額について、10万円を上限に助成(1,000円未満は切り捨て)。
ただし、自己負担額について、ご加入の医療保険組合等から給付される高額療養費制度等の適応になる場合は、それらの給付を受けた後、最終的な自己負担額について、10万円を上限として助成。
1組の夫婦につき1回限りです。
申請に必要なもの
- 蕨市早期不妊治療費助成金交付申請書(様式第1号)
- 蕨市不妊治療実施証明書(様式第2号)※助成対象となる初回の治療分
- 医療保険組合等への照会同意及び申請要件等確認書
- 不妊治療に要した費用の領収書(原本) 明細書(原本)
- 夫婦または、事実婚関係であることを確認できる書類
【婚姻されている方】
※夫婦双方が蕨市に同一世帯で住民登録をされている場合は省略可。
※次のア~ウのいずれかに該当する場合は、戸籍謄本(戸籍謄本全部事項証明書)が必要。
ア 夫婦それぞれが市内の別住所で住民登録をされている場合
イ 夫婦のうちどちらか一方の方が市外に住民登録をしている場合
ウ 夫婦とも市内の同じ住所に居住も、別世帯として住民登録をしている場合
【事実婚関係にある方】
※事実婚関係に関する申立書が必要。保健センターに申請前にご連絡ください。 - 住所を確認できる書類
※市内に住民登録のある方は省略可。 - 申請者名義の振込口座が確認できるものの写し
- 高額療養費制度の適応となる場合、医療保険組合等からの給付額がわかる書類
「限度額適応認定証」または、「高額療養費支給決定通知書」、「医療費通知書」など - 医療保険組合等で付加給付制度等がある場合は、その金額がわかる書類。
※蕨市国民健康保険は付加給付制度はありません。
※高額療養費や付加給付費の給付額等が不明な場合は、別途医療保険組合等へそれらの額がわかる証明書等を取り寄せていただき、ご提出いただく場合があります。
- 蕨市早期不妊治療費助成金交付申請書 (Word 54.5KB)
- 蕨市早期不妊治療費助成金交付申請書 (PDF 127.4KB)
- 蕨市早期不妊治療実施証明書 (PDF 89.4KB)
- 医療保険組合等への照会同意及び申請要件等確認書 (PDF 93.3KB)
申請期限
医師が初回治療を終了したことを判断した日から1年を経過した日。
申請方法
申請に必要なものをそろえて、蕨市保健センターにお越しください。
関連情報
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。
より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部保健センター
〒335-0001 埼玉県蕨市北町2丁目12番15号
電話:048-431-5590
保健センターへのお問い合わせは専用フォームへのリンク